名　　称

公司类型

注册号

申请注销

登记的

原因

债权债务

清理情况

对外投资是否清理完结

分公司是否注销完结

其它

公告情况

公告报纸名称：

公告日期：第一次：

第二次：

第三次：

公司盖章：　　　　　　　　　　　　　被委托人签字：

清算组负责人签字：　　　　　　　　　　　　　联系电话：

年　　月　　日　　　　　　　　　　　　年　　月　　日